Diyabetik Retinopati

Diyabetik Retinopati

Diyabet diğer adıyla şeker hastalığı, pankreas dokusundan salgılanan insülin hormonunun eksikliği veya etkisizliği sonucu kan şekerinin yükselmesine bağlı oluşan bir küçük damar hastalığıdır. Tip-1 diyabet genelde 30 yaşından önce başlar insülin eksikliği mevcuttur. İnsülin enjeksiyonları gerekir. Tip-2 diyabet genelde 40 yaşından sonra görülür, vücutta insülin üretimi eksik veya kullanımında bozukluk vardır. Diyabet sistemik bir hastalık olduğundan tedavi edilmediğinde birçok organda sorun yaratmakla birlikte özellikle damardan zengin olan göz, böbrek ve sinir dokusunda ciddi sorunlar yaratır. 

Diyabetik retinopati, şeker hastalığına bağlı olarak gözün sinir tabakası olarak bilinen ve görmenin ilk algılandığı yer olan retina tabakasının (ağ tabaka) damarlarının etkilenmesi ile ortaya çıkan ve tedavi edilmediğinde körlüğe sebebiyet veren bir hastalıktır. 15 yıllık diyabet hastası olan birinde diyabetik retinopati gelişme riski % 80'nin üzerindedir.
Genelde iki göz de etkilenir. Hastalığın başlangıcında hastanın hiç şikayeti olmayabilir, bulgular zamanla ortaya çıkar. Erken safhada yakalanan hastaların tedavileri mümkündür. Bu sebeple hastaların hiç bir şikayeti olmasa da yılda 1 kez retina muayeneleri olması gerekir. Buluğ çağı, gebelik, katarakt ameliyatı ve insüline yeni başlandığı dönemlerde diyabetik retinopati daha hızlı ilerleme gösterdiğinden muayene sıklaştırılmalıdır. Çocuklarda oluşan diyabette, retinopati daha küçük yaşlarda başlar. Diyabetin sıkı kontrolü, gerektiğinde insüline geçiş, kan yağları (trigliserid, kolesterol) ve diğer dahili problemlerin kontrol altına alınması, sigarayı bırakmak hastalığın ilerlemesini yavaşlatır, ancak durdurmaz. Bu sebeple diyabet çok iyi kontrol altında tutulsa bile, retina muayeneleri ihmal edilmemelidir. Şeker hastalarında kan şekerinin hızlı değişiklikleri ile geçici görme bulanıklıkları da gelişebilir. Katarakt oluşumu da normal topluma göre daha sıktır.

Diyabetik retinopatinin nonproliferatif ve proliferatif olmak üzere iki tipi vardır.  Nonproliferatif diyabetik retinopati retina damarlarının tıkanması ve duvarlarının bozulması ile küçük damar genişlemeleri (mikroanevrizma), kan elemanlarının retinaya sızması ile retina içi kanamalar, sert eksuda adı verilen sarı birikintiler görülür. Retinanın makula (sarı nokta) adı verilen merkezi görmeyi sağlayan bölgesi etkilenmedikçe görme yakınması olmaz.   Proliferatif diyabetik retinopati beslenme bozukluğuna (iskemi) cevap olarak retina bazı sinyaller ve kimyasal maddeler oluşturur ve istenmeyen yerlerde yeni damarlar gelişir.  Bu yeni damarlar göz içine yoğun kanamaya (vitreus hemorajisi), retina yüzeyinde ve gözün içini dolduran vitreusta yoğun örümcek ağı gibi bantların oluşmasına (fibroproliferatif bantlar)  ve bu bantların yaptığı çekinti ile retinanın yerinden ayrılmasına (dekolman), göz tansiyonunun yükselmesine (neovaskuler glokom) sebebiyet verir.  Bu gelişmeler tedavi edilmediğinde körlükle sonuçlanır.  Diyabetik retinopatide en önemli risk faktörü hastalığın süresidir. Süre ne kadar uzunsa diyabete bağlı göz hastalığı riski o kadar yüksektir. Kan şekeri seviyesinin, kan yağlarının yüksek olması, kol tansiyonunun yüksekliği ve böbrek hastalığının bulunması diyabete bağlı göz bozukluğunu daha da artırır.

Hastalığın erken evresinde belirti yoktur. Ancak makula tutulumu varsa (makulapati) bulanık görme başlar. Makulopati makula bölgesindeki damarların etkilenmesi sonucu gelişir. Bu bölgede oluşan beslenme bozukluğu (iskemi), sıvı sızması (ödem), kanama ve eksudalar görmeyi etkiler. Hasta bulanık ve az görmeden yakınmaya başlar. Tedavi edilmediği takdirde görme ilerleyen dönemlerde kalıcı olarak kaybedilebilir. Eğer makula etkilenmemişse ve sadece periferik retinada hasar varsa hastalık ileri evrelere gelene kadar hastanın hiçbir şikayeti olmayabilir. Bu hastalarda aniden kanama olabilir ve hasta görmesini bir anda kaybedebilir.

Diyabetik retinopatiyi saptamak için oftalmoskop cihazıyla detaylı retina muayenesi yapılır (Oftalmoskopi). Hastalığın durumunu değerlendirmek, tedavi kararını vermek ve sonraki dönemlerinde takibini yapmak için retina damarlarının anjiyografisi çekilir.  Retina anjiyografisi, floresein adı verilen bir boyanın kol toplardamarlarından birine verilmesi sonucu, 8-10 saniye içinde göze ulaşan boyanın gösterdiği retina damarsal sisteminin fotoğraflanması esasına dayanır. Retina hastalıklarının tanısı ve tedavi edilecek bölgelerin gösterilmesinde kullanılmaktadır. Damarları açma özelliği yoktur. Retina tomografisi (OCT) özellikle makula bölgesindeki patolojileri görüntülemede kullanılır. Görme kaybının en sık sebeplerinden biri olan makula ödeminin detaylı değerlendirilmesinde ve buna bağlı tedavinin planlanmasında bize değerli bilgiler verir. 

Diyabetin kontrol altında tutulması diyabetik retinopatideki en değerli tedavidir; diyabetik retinopati riskini azaltır. Sıkı diyabetik kontrole rağmen görmeyi tehdit eden ve azaltan diyabetik retinopati tablosu oluşmuşsa tedavisi yapılmalıdır. Hastalığın durumuna göre farklı tedavi seçenekleri mevcuttur.

Lazer Fotokoagülasyon Tedavisi: Hastanın yakınması olmadan göz hekimine başvurması çok önemlidir. Lazer tedavisinin etkinliği, yaklaşık 40 yıllık çalışmalarla ortaya konulmuştur. Erken evrede lazer ile tedavi edilen hastaların %85–90 civarındaki bir gurubunda körlüğü engellemek mümkündür.  Tedavi için gözün üzerine bir kontakt lens yerleştirilir. Lazer ışığı bu lens vasıtası ile tedavi edilecek bölgelere ulaştırılarak yanıklar oluşturur. İşlem genelde rahatsızlık vermez ancak bazı durumlarda hafif ağrı duyulabilir. Lazer tedavisinin amacı, görmeyi hastanın başvurduğu düzeyde tutmaya çalışmaktır. İşlemden hemen sonra merkezi görmede azalmalar olabilir. Ancak bu geçicidir, bir süre sonra eski düzeyine döner. Lazerin uygulanmasından sonra hastayı çok rahatsız etmeyen karanlık-aydınlık uyumunda, renk görmede de etkilenmeler gelişebilir. Lazer tedavisi tıkanmış olan küçük damarları açamaz, sadece sızıntı (ödem) bölgelerine ve yeni gelişen damarlara etki edebilir. Lazerin başarısı, hastanın erken başvurusu ile doğru orantılıdır. Sadece lokal bir hasar veya ödem varsa yalnız o bölgeye lazer uygulaması yapılabildiği gibi eğer hasar geniş bir alandaysa makula bölgesi hariç tüm retinaya da uygulanabilir. Lazer yapılırken hasta ışık parlamaları hissedebilir. Gerektiğinde farklı zamanlarda birkaç seans uygulanır. 

Vitrektomi: Tedavi için geç kalmış ve bazen lazer tedavisine rağmen ilerleme gösteren hastalarda, gözün içine 1 mm den ince özel aletlerle girilerek uygulanan bir cerrahidir.  Göz sıvısı (vitreus) içindeki kanamaların ve çekinti yapan bantların temizlenmesi ve retinanın tekrar eski anatomik yapısına kavuşması hedeflenir.  Bu tedavinin de başarısı iyi bir zamanlamaya bağlıdır. Ameliyatın anatomik başarısı, gözün tekrar normal bir anatomik yapıya ulaştırılmasıdır. Fonksiyonel başarıya, yani görme kazanmaya gelince hastadan hastaya değişmekle beraber genelde olguların tümünde az veya çok bir görme artışı elde edilir. Ameliyat sırasında gözün içine hava, gaz, silikon gibi tampon maddeler verilmesi gerekebilir. Bu maddeler içinde silikonun tekrar geri alınması söz konusudur. Diğerleri kendiliğinden emilir. Ameliyatın en sık görülen yan etkisi katarakt gelişimini hızlandırmasıdır. Nadiren yeniden kanama da gelişebilir. Bu gibi durumlarda yeniden cerrahi gerekebilir. 

İntravitreal Enjeksiyonlar: Son yıllarda görmeyi en sık etkileyen makula ödeminde göz içine ( vitreus boşluğuna)  steroidler ve anti-VEGF ilaçların enjeksiyonu ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Bu enjeksiyonların tekrarı gerekebilir. En önemli yan etkileri nadiren gelişebilen göz içi enfeksiyonudur.