Sarı Nokta Hastalığı (Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonu) Nedir?

Gözün merkezi görme noktası olan makulanın (sarı nokta) bir hastalığıdır. Yaş ve kuru olmak üzere iki tipi vardır. Kuru tip daha sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Makülada druzen denilen sarı renkli birikintilerin oluşması ile karakterizedir ve yavaş bir seyir izler. Görme yıllar içerisinde yavaş bir şekilde bozulur. Yaş tip hastaların %10–15 ini oluşturur, ani ve ciddi görme kaybına yol açabilir. Retinanın altında yeni damar oluşumları ile karakterize bir hastalıktır. Bu damarlar tedavi edilmediği takdirde retinadaki görme hücrelerini de tahrip ederek geri dönüşümsüz ve ciddi  görme  kaybına sebep olabilir.

Şekil 1: Kuru tip yaşa bağlı maküla dejenerasyonu (solda) ve yaş tip yaşa bağlı maküla dejenerasyonu (sağda) arka segment görüntüsü. Yaş tipte yeni gelişen anormal damarlardan keskin görme noktasına (foveaya) kanama olduğu izlenmekte.

Sarı Nokta Hastalığı Risk faktörleri Nelerdir?

Temel risk faktörü ilerleyen yaştır. Genellikle 60 yaşın üzerinde görülür. Bunun yanı sıra  genetik yatkınlık,  sigara, açık saç ve göz rengi, sağlıksız beslenme alışkanlıkları gibi bazı risk faktörleri bilinmektedir. Kadınlar erkeklerden daha fazla risk altındadır.

Sarı Nokta Hastalığı Bulguları Nelerdir?

İlk bulguları bulanık görme, eğri görme, cisimleri olduğundan küçük veya büyük görme şeklinde ortaya çıkar. Daha sonra kişi baktığı yerin ortasında bulanıklık veya karanlık bir leke tarifler.
Kuru tipi yavaş ilerlediği için genellikle göz muayenesinde tesadüfen teşhis edilirken yaş tipi ise ani görme kaybı ile ortaya çıkmaktadır. Bunun yanında bazen diğer gözü iyi gören hastalar bir gözdeki görme kaybını fark etmeyebilirler. Fark ettiklerinde ise tedavi için çok geç kalınmış olunur. Göz bebekleri damla yardımıyla büyütüldükten sonra yapılan retina muayenesinde druzenler, varsa retina altına veya içine kanamalar, eksuda denilen birikintiler saptanabilir. En önemli tanı yöntemleri ; optik koherens tomografi (OCT), fundus floresein anjiografi  (FFA) , indosiyanin yeşili anjiografi (ICG) ve son yıllarda kullanıma giren optik koherens tomografi anjiografi  (OCT-A)’dır. 

Şekil 2: Yaş tip yaşa bağlı maküla dejenerasyonu tanısıyla hastanemizde intravitreal anti VEGF enjeksiyonu uygulanan bir olgumuzun enjeksiyon öncesi (üstte) ve enjeksiyon sonrası (altta) maküla OCT görünümü. Enjeksiyon öncesi (sarı kesikli çizgi ile işaretli) subretinal alandaki sıvının enjeksiyon sonrasında gerilediği izlenmekte. 

Sarı Nokta Hastalığı Seyri ve Tedavisi

Sarı nokta hastalığı genel olarak geri dönüşü olmayan bir hastalıktır. Ancak ilerlemesi yavaşlatılabilir ve hatta bazı olgularda durdurulabilir. Kuru tip için belirgin bir tedavi yöntemi yoktur; ancak çeşitli vitamin, mineral takviyeleri ve bazı antioksidan özelliğe sahip ilaçların (özel multivitamin preparatları) hastalığın gidişini yavaşlattığı bildirilmiştir.

Yaş tipte ise yıllar içerisinde çok değişik tedavi yöntemleri uygulanmıştır. Bunlar içerisinde en çok kabul gören argon lazer tedavisi, fotodinamik tedavi, göz içine uygulanan anti-VEGF ilaç enjeksiyonlarıdır. Göz içine enjeksiyon şeklinde uygulanan anti-VEGF ilaçlar, mevcut görmeyi arttırabilmeleri sebebiyle günümüzde en çok tercih edilen tedavi yöntemidir. Bu yöntemde ilaç göz içine enjekte edilerek anormal damar gelişiminin engellenmesi ve gelişmiş olan damarların ise kapatılması sağlanır. Yeni damar oluşumunu tetikleyen faktörleri baskılamak için tedavinin ilk başlarında birden fazla enjeksiyona ihtiyaç duyulabilir. Takip süresinde hastalık nüks edebilir. Bu durumunda tekrar göz içine enjeksiyon yapılması gerekir. Argon lazer  tedavisi sızdıran damar üzerine yapılır ve yapıldığı yerdeki tüm dokuları tahrib eder. Bu nedenle günümüzde makülanın merkezini tutan olgularda kullanılamaz, sadece tedavi ihtiyacı olan olguların çok azını (%5-7) oluşturan makülanın merkezinden uzak yerleşimli anormal damarların olduğu olgularda kullanılır. Fotodinamik tedavi (PDT)  kol damarlarından verilen ışığa hassas bir boyanın gözdeki anormal damarlara ulaşmasından sonra bu boyaya özel bir lazer ışınının anormal olan damarın üzerine gönderilmesi sonucu damarın kapanması sağlanır. Bu yöntem daha çok anti-VEGF enjeksiyonlarına dirençli vakalarda tercih edilmektedir.

Göz İçi İlaç Enjeksiyonları

Göz içine ilacın doğrudan ulaşmasını sağlamak amacıyla vitreus içine yapılan enjeksiyonlar intravitreal (göz içi) enjeksiyonları olarak isimlendirilir.

Vitreus içine ilaç uygulamalarının önemli avantajları vardır. Çok düşük dozda verilen intravitreal ilaç bile istenilen dokuya hızla ulaşır. Uygulama göz içine yapıldığından vücudun diğer dokularına bir yan etki gösterme oranı çok düşüktür. Çünkü uygulanan miktar hem çok az hem de göz içine uygulanan ilaçların kan dolaşımına geçme oranları çok düşüktür. Hastaların büyük bir kısmı gözünün içine iğne yapılması teriminden çok korkar ve çekinirler. Aslında enjeksiyon birkaç saniye sürer ve çok ince iğnelerle yapıldığı için ağrı vermez.

Uygulama dokularda uyuşma sağlanması için lokal anestezik damla uygulamasıyla başlar. Enjeksiyon yerine ince bir iğneyle az miktarda anestezik ilaç uygulanır. Daha sonra da  ilaç enjeksiyonu yapılır. Bu işlemin en önemli riski çok nadir olarak gelişen göz içi enfeksiyonudur (Endoftalmi). Enfeksiyon riskini azaltmak için enjeksiyonun steril şartlarda yapılması çok önemlidir bu nedenle göz ve çevresi antiseptik bir solüsyonla temizlenir ve gerekli hazırlıklar tamamlanır. Daha sonra ilaç uygun şekilde gözün beyaz kısmından (sklera) göz içine enjekte edilir. Enfeksiyon riskini ortadan kaldırmak için antibiyotikli göz damlaları işlem sonrasında bir süre uygulanır. Nadiren geçici göz içi basıncı yükselmesi gelişebilir ve bu nedenle tedavi vermek gerekebilir.

 Şekil 3: Yaş tip yaşa bağlı maküla dejenerasyonu tanılı aynı olgunun OCTA görüntülemesinde sarı halka içinde kanamaya sebep olan KNVM (koroid neovasküler membran) izlenmekte.

Fotodinamik Tedavi

Fotodinamik tedavi özellikle yaş tip yaşa bağlı makula dejenerasyonunda görmenin ciddi anlamda kaybına neden olan ve gözün sinir tabakasının (retina) beslenmesini sağlayan damardan zengin olan koroid tabakasından kaynaklanan anormal damarların tahrip edilmesi amacı ile geliştirilmiş bir lazer tedavi türüdür. 

Fotodinamik tedavi ayaktan yapılan bir işlemdir. Önce lazer ışığına duyarlı özel bir boya koldaki toplardamardan 10 dakika boyunca yavaş bir infüzyon şeklinde verilir. Daha sonra gözdeki bu anormal yeni damarlarda toplanan boya göze uygulanan lazer ışınları ile aktive edilir. Lazer ışığını alan bu damarlardaki boya damarlar içinde pıhtı oluşumu başlatır ve zamanla bu damarların tıkanarak kapanmasını sağlar. Eğer kontrollerde ihtiyaca göre çekilen fundus anjiyografilerinde anormal damaların aktif olduğu görülürse aynı yöntem tekrarlanır.

Tedavi ortaya çıkmış olan görme kaybını geri kazandırmaz ancak mevcut görmenin bulunduğu seviyede uzun süre ilerlemeden kalmasını sağlayabilir. Gerekli ise her iki gözede aynı anda uygulanabilir. İşlem ağrısızdır. Tedavi olan hastaların 3 gün boyunca yoğun ışığa çıkmaması gerekmektedir ve gözleri ortam ışığından korumak için özel gözlükler hastaya verilerek kullanmaları istenir.

Günümüzde kullanıma yoğun olarak giren ve görmenin korunmasının yanı sıra arttırılmasını da sağlayan  göz içi ilaç (anti-VEGF) enjeksiyonları fotodinamik tedavinin yerini almıştır. Buna rağmen fotodinamik tedavi nadiren bazı olgularda hala kullanılmaktadır.