Retina Dekolmanı Nedir?

Retina gözün iç bölümünü kaplayarak görsel uyaranları görme siniri aracılığıyla beyne ileten tabakadır (ağ tabaka). Gözümüzün içi vitreus dediğimiz jel kıvamında bir madde ile doludur . Yaşlanma veya bazı göz hastalıkları sonucunda vitreus dokusu jel kıvamını yitirir ve sıvılaşmaya başlar. Sonuçta retinaya yapışık olduğu yerlerden ayrılır. Çoğunlukla bu ayrılma sırasında bir problem gelişmez, nadiren ise retina bir veya birden çok alanda yırtılabilir. Bu yırtık alanından geçen sıvılaşmış vitre retina tabakasını yerinden ayırabilir ve retina dekolmanı dediğimiz hastalık gelişir. Görmeyi kalıcı olarak ciddi bir şekilde etkileyebilen bu rahatsızlığın tedavisi en kısa sürede yapılmalıdır.

Şekil 1: Solda yırtıklı retina dekolmanı tanılı olgunun arka segment fotoğrafı. Yırtık alanı okla işaret edilmekte. Sağda ise aynı hastanın sağlıklı diğer gözünün arka segment görünümü izlenmekte.

Retina Dekolmanı Risk Faktörleri Nelerdir?

En önemli sebep yaşlanmadır. Ayrıca katarakt ameliyatı geçirmiş olmak, YAG lazer kapsülotomi uygulanması (katarakt sonrası kesifleşen lens kapsülünün temizlenmesi için yapılır), miyopi, diğer gözde retina dekolmanı olması, aile öyküsü, travma öyküsü de risk faktörleri arasında sayılabilir.

Retina Dekolmanı Belirtileri Nelerdir?

Retina dekolmanı gelişen hastalar başlangıçta ışık çakmaları, görme alanında değişik yoğunlukta lekelenme ve uçuşmalar, (oval-yuvarlak şekiller, ipliksi lekeler, örümcek ağı şeklinde görüntüler, siyah veya kırmızı renkte yağan noktalar) oluşur. Bu lekelenme genellikle yırtık oluşması sırasında retina damarlarının da yırtılması sonucu gelişen vitreus içi kanamalarıdır. Nihayet dekole yani ayrılmış retina bölgesine uyan bölgede görme alanı kaybı gelişir. Dekolmanın tipine, yerine ve süresine göre belirtilerin şiddeti farklılaşabilir. Retina dekolmanı olan gözde göz içi basıncı sağlam göze göre düşüktür. Biyomikroskopide vitreus içinde hücre sık görülür. Yırtılan ve ayrışmış (dekole) olan retina fundus muayenesinde kabarık ve beyaz renkte görünür ve göz hareketleriyle serbestçe dalgalanır.
Tanısı iyi yapılan bir retina muayenesi ile konulabilir. Göz içinde retina muayenesine engel olan yoğun kanama olduğunda dekolmanı tespit etmek için ultrasonografik inceleme yapılır.

Şekil 2: İleri diabetik retinopatiye bağlı proliferatif vitreoretinopati (retina önü ve arkasında zarlar) ve traksiyonel retina dekolmanı gelişen bir olgunun arka segment görünümü

Retina yırtıklarında ideal olan hastanın yırtık geliştikten sonra henüz dekolman gelişmeden tedavi edilmesidir. Bu dönemde tedavi daha kolay, daha ucuz ve başarı şansı daha yüksektir. Bu işlem genelde ağrısızdır ve muayenehane şartlarında yapılabilir. Yırtıkları yerine yapıştırmak için laser fotokoagülasyon tedavisi veya kriyoterapi uygulanır. İleride yırtık oluşturabilecek bazı ince ve yapısı bozulmuş sahalar da yine laser fotokoagulasyon tedavisi ile güvence altına alınabilir. Laser tedavisi uygulandığı bölgede bir yanık oluşturarak retinayı altındaki pigment tabakasına yapıştırır ve böylece yırtığın içinden sıvı sızması önlenir. 
Retina dekolmanı gelişen hastalarda ise tedavi cerrahidir. Hastalığın durumuna göre göz içine genişleyebilen gazlar (pnömatik retinopeksi), yırtık bölgesine veya gözün etrafına çepeçevre silikon bant konarak yırtık bölgesinde çökertme (buckle) veya vitrektomi denilen ameliyat tekniği uygulanabilir. Dekolmanın tam düzelmediği hastalarda tekrar ameliyatlar gerekebilir.  Gözün içine gaz uygulanmışsa hasta başını bir süre yüzükoyun pozisyonda tutması gerekebilir. Bu gazın kaybolmasına kadar uçak seyahati yapmaları veya yüksek yerlere gitmeleri risklidir. Dekolman ameliyatlarından sonra görmenin iyileşmesi uzun sürebilir ve bazen tamamen düzelmeyebilir. Bazı hastalarda ise görmeler ameliyat öncesi ile aynı kalabilir.

Şekil 3:  Solda hastanemizde retina dekolmanı eşliğinde maküla deliği tanısıyla ameliyat olmuş bir olgunun ameliyat öncesi ve sağda ameliyat sonrası arka segment görünümü izlenmekte.

Vitrektomi Cerrahisi

Vitrektomi ameliyatları, gözün içini dolduran jel benzeri (vitreus) maddenin temizlenmesi ve retinayla ilgili müdahaleleri içeren ameliyatları içerir. Vitrektomi bir çok göz hastalığı için bir tedavi yöntemi olarak kabul edilir. Bunlar içinde göz içi kanamalar, şeker hastalığına bağlı ileri evre retinopatiler, makula deliği, makula kırışıklığı, retina dekolmanı, göz içi yabancı cisimler, göz cerrahileri sonrası gelişebilen enfeksiyonlar, göz merceğininin gözün içine düşmesi, göz içi tümörler, ileri evre prematüre retinopatileri sayılabilir. Göz kenarından göz uyuşturulduktan veya genel anesteziden sonra gözün beyaz kısmından uygun açılan 3 delikten yapılan bir cerrahidir. Bu üç delik, göz içine steril sıvı verilmesi, aydınlatma ve cerrahi aletlerin girilerek istenilen işlemleri yapmak için kullanılır. Günümüzde gelişen teknoloji ve hassas aletler sayesinde dikiş atmadan bu cerrahiler gerçekleştirilebilmektedir.

Vitrektomi ameliyatı sırasında gözün durumuna göre değişik işlemleri yapmamız gerekebilir.

Membran Soyma ; Diabetik retinopati, makula deliği ve kompleks retina dekolmanı gibi durumlarda retina üzerinde ince bir zar oluşur. Sinir liflerinden oluşan bu zar retinanın çekilmesine (traksiyon) ve yer değiştirmesine (distorsiyon) sebep olur. Bu tür hareketler retinada delik oluşumuna, katlanmaya ve dekolmana neden olur.

Endolaser Fotokoagulasyonu: Retina dekolmanlarında yırtıkların yapıştırılması veya şeker hastalığına bağlı retinada oluşan problemlerde panretinal endolaser fotokoagulasyonu uygulanır.

Tamponad; Vitrektomi ameliyatından sonra ayrılan dokuların mekanik olarak yapıştırılması gerekir. Bu amaçla pratikte kullanılan iki yöntem vardır. Biri gaz infüzyonu, diğeri ise silikon yağ infüzyonudur. Göz içi boşluğunda gaz infüzyonuna kıyasla daha uzun süreli bir tamponad oluşturulması isteniyorsa silikon yağ uygulaması tercih edilir. Bu yönteme yaygın ve kronik hasarın olduğu lezyonlarda daha fazla başvurulur. Yanısıra cerrahın deneyimi de tamponad tercihinde önemli yer tutar.

Silikon yağının kalıcılık bakımından gaz infüzyonuna göre bazı avantajları olsa da en önemli sorunu tedavi tamamlandıktan sonra bu yağın ikinci bir ameliyatla boşaltılması gerektiğidir. Zira silikon gözde gereksiz yere uzun süre tutulduğunda bozularak (emülsifikasyon) hem tamponad etkisini kaybeder hem de glokom ve katarakt gibi ciddi problemlere sebep olabilir.

Gaz baloncukları 2 ile 8 hafta içinde göz içinden tamamen kaybolurlar. Bu sürede hastada önce bulanık görmeden şikayet ederken sonra kavisli gölgelerin varlığını tarifler. Kullanılan gazların atmosfer basıncına bağlı olarak genleşebilme özelliklerinden dolayı hastaların gözden gaz tamamen temizlenene kadar uçağa binmeleri, yüksek dağlara çıkmaları kesinlikle yasaklanır. 

Tamponad infüzyonu uygulanan hastaların belli pozisyonda hareket etmeden yatmaları istenir. Amaç yer çekimine bağlı olarak sıvıdan hafif olan pozisyonla yukarıda tutulan retinal yırtık bölgesine belirli bir süre baskı yapmasını sağlamaktır. Makula cerrahisinde hastanın yüzüstü yatması istenir. Çünkü makula gözün tam arkasında olduğundan sadece bu pozisyondaki bir yatışta gaz kabarcığının mekanik bası etkisinden faydalanılır. Daha perifer bölgeyi tutan retina yırtıkların da daha farklı pozisyonlarda yatak istirahatı önerilir.