Diyabet Nedir?

Diyabet diğer adıyla şeker hastalığı, pankreas dokusundan salgılanan insülin hormonunun eksikliği veya etkisizliği sonucu kan şekerinin yükselmesine bağlı oluşan bir damar hastalığıdır. Tip 1 diyabet genelde 30 yaşından önce başlar insülin eksikliği mevcuttur. İnsülin enjeksiyonları gerekir. Tip 2 diyabet genelde 40 yaşından sonra görülür, vücutta insülin üretimi eksik veya kullanımında bozukluk vardır. Diyabet sistemik bir hastalık olduğundan tedavi edilmediğinde birçok organda sorun yaratabilmekle birlikte özellikle damardan zengin olan göz, böbrek ve sinir dokusunda ciddi problemler yaratmaktadır.

Şekil 1: Solda hastanemize proliferatif (ileri) diyabetik retinopati sebebiyle refere edilen bir olgunun arka segment görünümü izlenmekte. Sağda ise aynı hastanın argon lazer fotokoagülasyon tedavisi sonrası retina görünümü izlenmekte, yeni lazer spotları beyaz noktalar olarak seçilebilmektedir.

Diyabetik Retinopati Nedir?

Diyabetik retinopati, şeker hastalığına bağlı olarak gözün sinir tabakası olarak bilinen ve görmenin ilk algılandığı yer olan retina tabakasının (ağ tabakanın) damarlarının etkilenmesi ile ortaya çıkan ve tedavi edilmediğinde körlüğe sebebiyet veren bir hastalıktır. On beş yıllık bir diyabet hastasında diyabetik retinopati gelişme riski % 80'nin üzerindedir.

Diyabetik Retinopati Risk Faktörleri Nelerdir?

Diyabetik retinopatide en önemli risk faktörü hastalığın süresidir. Süre ne kadar uzunsa diyabete bağlı göz hastalığı riski o kadar yüksektir. Ayrıca kan şekeri seviyesinin ve kan yağlarının yüksek olması, kol tansiyonunun düzensiz seyretmesi  de diyabetik retinopati gelişim riskini arttırmaktadır.

Genelde her iki göz de etkilenir. Hastalığın başlangıcında hastanın hiçbir şikayeti olmayabilir.  Bu sebeple diyabet hastalarının hiçbir şikayetleri olmasa bile yılda 1 kez retina muayenesi olmaları gerekmektedir. Ergenlik , gebelik gibi hormanal dalgalanmaların olduğu dönemlerde ve insüline yeni başlandığı dönemlde diyabetik retinopati daha hızlı ilerleme gösterdiğinden muayene aralıkları sıklaştırılmalıdır. Diyabetin sıkı kontrolü, gerektiğinde insüline geçiş, kan yağları (trigliserid, kolesterol) ve diğer dahili problemlerin kontrol altına alınması, sigarayı bırakmak hastalığın ilerlemesini yavaşlatır. Şeker hastalarında kan şekerinin hızlı değişiklikleri ile geçici görme bulanıklıkları da gelişebilir.

Diyabetik Retinopati Belirtileri Nelerdir?

Hastalığın erken evresinde belirti yoktur. Ancak maküla tutulumu varsa (makülopati) bulanık görme başlar. Makülopati,  maküla bölgesindeki damarların etkilenmesi sonucu gelişir. Bu bölgede oluşan beslenme bozukluğu (iskemi), sıvı sızması (ödem), kanama ve eksudalar görmeyi etkiler. Hasta bulanık ve az görmeden yakınmaya başlar. Tedavi edilmediği takdirde görme ilerleyen dönemlerde kalıcı olarak kaybedilebilir. Eğer makula etkilenmemişse ve sadece periferik retinada hasar varsa hastalık ileri evrelere gelene kadar hastanın hiçbir şikayeti olmayabilir. Bu hastalarda aniden göz içi kanama meydana gelebilir, bu durumda hasta görmesini bir anda kaybedebilir.

Diyabetik retinopatiyi saptamak için oftalmoskop cihazıyla detaylı retina muayenesi yapılır (Oftalmoskopi). Hastalığın durumunu değerlendirmek, tedavi kararını vermek ve sonraki dönemlerinde takibini yapmak için retina damarlarının anjiyografisi çekilir.  Retina anjiyografisi, fluorescein adı verilen bir boyanın kol toplardamarlarından birine verilmesi sonucu, 8-10 saniye içinde göze ulaşan boyanın gösterdiği retina damarsal sisteminin fotoğraflanması esasına dayanır. Retina hastalıklarının tanısı ve tedavi edilecek bölgelerin gösterilmesinde kullanılmaktadır. Damarları açma özelliği yoktur. Retina tomografisi (OCT) özellikle maküla bölgesindeki patolojileri görüntülemede kullanılır. Görme kaybının en sık sebeplerinden biri olan maküla ödeminin detaylı değerlendirilmesinde ve buna bağlı tedavinin planlanmasında bize değerli bilgiler verir.

Diyabetik Retinopati Seyri ve Tedavisi

Diyabetik retinopatinin nonproliferatif ve proliferatif olmak üzere iki tipi vardır.  Nonproliferatif diyabetik retinopatide;  retina damarlarının tıkanması ve duvarlarının bozulması ile küçük damar genişlemeleri (mikroanevrizma), kan elemanlarının retinaya sızması ile retina içi kanamalar, sert eksuda adı verilen sarı birikintiler görülür. Retinanın maküla (sarı nokta) adı verilen merkezi görmeyi sağlayan bölgesi etkilenmedikçe görme yakınması olmaz.  Proliferatif diyabetik retinopatide beslenme bozukluğuna (iskemiye) cevap olarak retina bazı sinyaller ve kimyasal maddeler oluşturur ve retinada anormal yeni damarlar gelişir.  Bu yeni damarlar göz içine yoğun kanamaya (vitreus hemorajisi), retina yüzeyinde ve gözün içini dolduran vitreusta yoğun örümcek ağı gibi bantların oluşmasına (proliferatif vitreoretinopati)  ve bu bantların yaptığı çekinti ile retinanın yerinden ayrılmasına (retina dekolmanı), göz tansiyonunun yükselmesine (neovasküler glokom) sebebiyet verebilir.  Bu gelişmeler tedavi edilmediğinde körlükle sonuçlanır.  Katarakt oluşumu da normal topluma göre daha sıktır.

Diyabetin kontrol altında tutulması diyabetik retinopatideki en değerli tedavidir. Sıkı diyabetik kontrole rağmen görmeyi tehdit eden ve azaltan diyabetik retinopati tablosu oluşmuşsa tedavisi yapılmalıdır. Hastalığın durumuna göre farklı tedavi seçenekleri mevcuttur.

1) Lazer Fotokoagülasyon Tedavisi: Lazer tedavisinin etkinliği, yaklaşık 40 yıllık çalışmalarla ortaya konulmuştur. Erken evrede lazer ile tedavi edilen hastaların %85–90 civarındaki bir gurubunda körlüğü engellemek mümkündür.  Tedavi için gözün üzerine bir kontakt lens yerleştirilir. Lazer ışığı bu lens vasıtası ile tedavi edilecek bölgelere ulaştırılarak yanıklar oluşturur. İşlem genelde rahatsızlık vermez ancak bazı durumlarda hafif ağrı duyulabilir. Lazer tedavisinin amacı, görmeyi hastanın başvurduğu düzeyde tutmaya çalışmaktır. İşlemden hemen sonra merkezi görmede azalmalar olabilir. Ancak bu geçicidir, bir süre sonra eski düzeyine döner. Lazerin uygulanmasından sonra hastayı çok rahatsız etmeyen karanlık-aydınlık uyumunda, renk görmede de etkilenmeler gelişebilir. Lazer tedavisi tıkanmış olan küçük damarları açamaz, sadece sızıntı (ödem) bölgelerine ve yeni gelişen damarlara etki edebilir. Lazerin başarısı, hastanın erken başvurusu ile doğru orantılıdır. Sadece lokal bir hasar veya ödem varsa yalnız o bölgeye lazer uygulaması yapılabildiği gibi eğer hasar geniş bir alandaysa maküla bölgesi hariç tüm retinaya da uygulanabilir. Lazer yapılırken hasta ışık parlamaları hissedebilir. Gerektiğinde farklı zamanlarda birkaç seans uygulanır.

2) Vitrektomi: Tedavi için geç kalmış ve bazen lazer tedavisine rağmen ilerleme gösteren hastalarda, gözün içine 1 mm’den ince özel aletlerle girilerek uygulanan bir cerrahidir.  Göz sıvısı (vitreus) içindeki kanamaların ve çekinti yapan bantların temizlenmesi ve retinanın tekrar eski anatomik yapısına kavuşması hedeflenir.  Bu tedavinin de başarısı iyi bir zamanlamaya bağlıdır. Ameliyatın anatomik başarısı, gözün tekrar normal bir anatomik yapıya ulaştırılmasıdır. Fonksiyonel başarı ise hastanın eskisinden daha net görür vaziyete gelmesidir. Zamanında ve uygun teknikle gerçekleştirilen vitrektomi ameliyatı ile hastaların büyük çoğunluğunda anlamlı görme artışı elde edilebilmektedir. Ameliyat sırasında gözün içine hava, gaz, silikon gibi tampon maddeler verilmesi gerekebilir. Bu maddeler içinde silikonun bir süre sonra ikinci bir ameliaytla geri alınması gerekirken gaz ve hava kendiliğinden emilerek kaybolmaktadır. Ameliyatın en sık görülen yan etkisi katarakt gelişimini hızlandırmasıdır. Nadiren yeniden kanama da gelişebilir. Bu gibi durumlarda yeniden cerrahi gerekebilir.

3) İntravitreal Enjeksiyonlar:  Son yıllarda görmeyi en sık etkileyen maküla ödeminde göz içine (vitreus boşluğuna)  steroidler ve anti-VEGF ilaçların enjeksiyonu ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Uygulama dokularda uyuşma sağlanması için lokal anestezik damla uygulamasıyla başlar. Enjeksiyon yerine ince bir iğneyle az miktarda anestezik ilaç uygulanır. Daha sonra da ilaç enjeksiyonu yapılır. Bu işlemin en önemli riski çok nadir olarak gelişen göz içi enfeksiyonudur (endoftalmi). Enfeksiyon riskini azaltmak için enjeksiyonun steril şartlarda yapılması çok önemlidir bu nedenle göz ve çevresi antiseptik bir solüsyonla temizlenir ve gerekli hazırlıklar tamamlanır. Daha sonra ilaç uygun şekilde gözün beyaz kısmından (sklera) göz içine enjekte edilir. Nadiren geçici göz içi basıncı yükselmesi gelişebilir ve bu nedenle tedavi vermek gerekebilir.

Şekil 2: Hastanemizde diyabetik retinopatiye bağlı göz içi kanama sebebiyle vitrektomi cerrahisi uygulanan bir olan bir olgunun ameliyat sırasında (solda) ve bitiminde (sağda) lazer spotları beyaz noktalar şeklinde seçilmekte.