KVKK Kapsamında Başvuru Formu

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVK Kanunu’nun 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.

KVK Kanunu’nun 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede “yazılı” olarak kurumumuza yapılacak başvurular, 

*işbu formun çıktısı alınarak; 

*Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,

*Noter vasıtasıyla,

*Başvuru Sahibi tarafından 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak kurumumuza kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle tarafımıza iletilebilecektir.

Aşağıda yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir. 

Başvuru Yöntemi	Başvurunun Yapılacağı Adres	Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi
Şahsen başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek, kimliğini ibraz etmek sureti)	Esentepe Mh. Sanayi Cd. N:171	Zarf/Belgenin üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında bilgi talebi” yazılarak
Noter Vasıtasıyla Tebligat	Esentepe Mh. Sanayi Cd. N:171	Tebligat üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında bilgi talebi” yazılarak
“Güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) yolu ile gönderim	remziavci@hs03.kep.tr	E-posta’nın konu kısmına Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında bilgi talebi” yazılarak

“Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler belirlendikten sonra, bu yöntemler üzerinden başvuruların ne şekilde alınacağı kurumumuzca ayrıca duyurulacaktır.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanunu’nun 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır.

1. Kişisel Veri Sahibinin Kimlik ve İletişim Bilgileri

Ad - Soyad:
T.C. Kimlik No:
Telefon Numarası:
Adres:
E-Posta Adresi:
Kurumla Olan İlişkiniz:

2.Kişisel Veri Sahibinin Kullanacağı Hakkın Seçimine İlişkin Bilgiler

KVKK’ nun 11. maddesi gereğince kişisel verilerin işlenmesine ilişkin uygun olan talebinizi lütfen belirtiniz.

	Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
	Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum
	Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum
	Eğer kişisel verilerim yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilerle paylaşılmışsa bunu öğrenmek istiyorum
	Kişisel verilerim eksik veya yanlış işlenmiş olduğundan bunların düzeltilmesini istiyorum
	Kişisel verilerim kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, kişisel verilerimin silinmesini istiyorum.
	Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum
	Silinmesini talep ettiğim kişisel verilerimin aktarılan üçüncü kişiler nezdinde de silinmesini İstiyorum
	Tarafınızca işlenen verilerime münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle şahsım aleyhine bir sonucun ortaya çıktığını düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.
	Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım ve bu zararın tanzimini talep ediyorum (Kanuna aykırı olan hususu açıklama kısmına yazınız ve destekleyici ek belgeleri gönderiniz ).

3. Talebe İlişkin Açıklama

Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

Lütfen başvurunuza dayanak göstermek istediğiniz ek belgeleriniz varsa belirtiniz.

4.Başvurunuza Vereceğimiz Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz:

	Adresime gönderilmesini istiyorum.
	E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
	Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

İşbu başvuru formu, Kurumumuzla olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Kurumumuz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Kurumumuza ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Kurumumuz söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi/Başkası Adına)

Adı Soyadı:

Başvuru Tarihi:

İmza:

Başvuru formunun PDF formatına buradan ulaşbilirsiniz
Başvuru formunun WORD dosyası formatına buradan ulaşbilirsiniz